Doença/Agravo: Data notificação:
Estado: Rio Grande do Sul Município da Notificação: Passo Fundo
Unidade de Saúde(ou outra fonte notificadora): CNES: Data dos primeiros sintomas: Nome completo do paciente:
Data nascimento: Idade: Idade(código): HoraDiaMêsAno
Sexo: MasculinoFemininoIgnorado Gestante: Sim - 1º TrimestreSim - 2º TrimestreSim - 3º TrimestreSim - Idade gestacional ignoradaNão - Não se aplicaNãoIgnorado
Raça/Cor: BrancaPretaPardaIndígenaAmarelaIgnorado Escolaridade: Analfabeto1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau)4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau)5ª a 8ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau)Ensino Fundamental Completo (antigo ginásio ou 1º grau)Ensino Médio Incompleto (antigo colegial ou 2º grau)Ensino Médio Completo (antigo colegial ou 2º grau)Educação Superior IncompletaEducação Superior CompletaIgnoradoNão se aplica
Nº Cartão SUS: Nome da mãe:
Endereço: Nº:
Complemento: CEP:
Bairro: Cidade: Telefone: Nome do Notificante: Função: Médico Solicitante: